一、红色底蕴打基础

延安市辖2区11县、112个乡镇办事处，土地总面积3.7万平方公里，总人口223万。延安是中华民族五千年文明的重要发祥地之一，人文初祖轩辕黄帝的陵寝位于市内黄陵县桥山之巅，是海内外华夏儿女寻根祭祖的民族圣地。延安是举世瞩目的中国革命圣地和全国爱国主义、革命传统、延安精神三大教育基地。1935年至1948年，党中央和毛主席等老一辈革命家在这里生活战斗了十三个春秋，领导全国人民夺取了抗日战争和解放战争的伟大胜利，奠定了新中国的基石，确立了毛泽东思想在党内的指导地位，培育了光照千秋的延安精神。延安是国务院首批公布的历史文化名城和中国优秀旅游城市，境内有历史遗迹9262处，革命旧址445处，珍藏文物近7万件，壶口瀑布、乾坤湾、洛川黄土地质公园等驰名中外，陕北民歌、安塞腰鼓等民间艺术久负盛名。延安是国家重要的能源接续地和国家规划建设的陕北高端能源化工基地，已探明石油储量14亿吨，煤炭总量110亿吨，天然气储量2万亿立方米，紫砂陶土5000多万吨，页岩气、岩盐储量十分可观。延安是世界最佳苹果优生区和国家现代农业示范区，苹果面积和产量居全国地级市之首，红枣、羊肉、小杂粮等特色农产品远销海内外。

2016年生产总值达到1082.9亿元，全社会固定资产投资达到1359.3亿元，地方财政收入达到130.5亿元，城乡居民人均可支配收入分别达到30693元和10568元。2016年底，延安市城镇化率达到59%。

二、紧抓机遇谋进步

“十二五”期间，延安市公共服务水平取得了重要进展，但也存在不同程度问题：城市中小学校学位、医院床位紧张；县城、重点镇和新型农村社区公共服务设施接近闲置；公共服务硬件设施服务水平有待进一步提高；大部分重点镇和社区的教育医疗缺乏技术人才；一些社区管理的成效不高、社区服务功能不全。

近年来，延安市紧抓省委、省政府支持延安率先实现城乡统筹发展的重大机遇，加快推进公共服务均等化，不断改善和提高人民群众生活水平。2016年，延安市制定《统筹城乡新型城镇化试点方案》，要求围绕推进新型城镇化总体要求，抓住中央支持革命老区开发建设重大机遇，用系统化思维健全公共服务体系，到2020年实现公共服务体系基本健全的目标。2016年11月，延安市发展改革委印发《“十三五”城乡统筹发展规划》，提出建立制度化的社会基本公共服务供给体系，把实现公共服务均等化作为统筹城乡发展的重要目标，加大民生投入力度，提高公共服务质量，推动公共服务和公共产品向农村延伸，建立覆盖城乡、惠及全民、均等分享的基本公共服务保障体系，使公共服务均等化达到全国平均水平，走在西部前列。2017年1月，延安市印发《“十三五”基本公共服务体系规划》，要求从解决人民最关心最直接最现实的利益问题入手，以普惠性、保基本、均等化、可持续为方向，全面落实国家基本公共服务制度，完善服务项目和基本标准，强化公共资源投入保障。

三、全面建设提水平

延安市以提升人民群众的获得感、公平感、安全感和幸福感为目标，加大民生投入力度，提高公共服务质量，推动公共服务和公共产品向农村延伸，着力提高基本公共服务事业发展平。

1.促进教育均衡发展。分区域整合教育资源，提高乡镇、县城中小学寄宿化条件，着力解决农村小龄学生上学远、成本高的问题。推行学区化管理机制，取消中小学重点班，全面扩大优质教育资源辐射覆盖范围。加强重点镇和新型农村社区中小学校和幼儿园建设管理水平，加强教乡村教师队伍建设，加大乡村教师奖励补贴力度，完善学校管理机制体制，选优配强教育系统各岗位领导班子，加强与全国名校合作，建立校际联盟，开设远程视频共享课堂，享受全国的优质教育。重视发展职业教育，加强与高等院校、科研院所对接，加快培养和引进紧缺的实用型人才。

2.繁荣发展文体事业。进一步加大对农民画、剪纸等旅游产品的开发和包装，推出一批富有延安特色的文化产品。加强非物质文化保护力度，形成多品种、多规格、高品味的文化精品。健全社会舆情引导机制，加强网上思想文化阵地建设，发展积极向上的网络文化。推进基层综合性文化服务中心建设，完善基层公共文化设施网络，补齐短板，打通公共文化服务的“最后一公里”。重视职工文化活动阵地建设，融合发展共享资源，提高服务效益。完善体育基础设施，配套建设县城“一场三馆一中心”、重点镇全民健身中心和新型农村社区文化体育综合广场。

3.推进健康延安建设。实行医疗、医保、医药联动，推进分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，培养全科家庭医生、社区医生。完善市县乡村四级医疗体系，实施城乡医疗一体化建设，提升医疗卫生整体服务水平。完善公共卫生服务网格化建设，增强传染病、慢性病、地方病等重大疾病综合防治和职业病危害防治。加强卫生信息化建设，促进医疗资源共享和公共卫生服务均等化，有效提升基层医疗服务能力和技术水平。推动公立医院职业制度改革，打破医生固定在一家医院的问题，建立激励机制，鼓励城乡医务人员流动。

4.完善社会保障体系。完善社会保险体系，建立更加公平更可持续的社会保险制度，养老保险、医疗保险、失业保险覆盖率分别达到100%、99%和96%。积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，探索推进“互联网+养老”模式，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，全面放开养老服务市场，通过购买服务、股权合作等方式支持各类市场主体增加养老服务和产品供给。统筹救助体系，强化政策衔接，推进制度整合，确保困难群众基本生活。扩大社会保障覆盖面，依法将农民工纳入城镇职工基本医疗保险，完善社会保险关系转移接续政策；强化企业缴费责任，扩大农民工参加城镇职工工伤保险、生育保险比例。

延安医疗集团成立

5.扩大就业鼓励创业。建立就业人员数据库，为就业人员提供精准服务。继续实施更加积极的就业创业政策，鼓励以创业带就业，建立面向人人的就业创业服务平台。推行终身职业技能培训制度，实施新生代农民工职业技能提升计划，开展重点群体接受职业培训行动，推行工学结合、校企合作的技术工人培养模式。鼓励大众创业、万众创新，实施返乡高校毕业生就业促进和创业引领计划，带动青年就业创业，建成20个创业孵化基地，加大对“零就业家庭”就业扶持力度，帮助就业困难者就业。

6.完善城乡基础设施。坚持科学规划、适度超前原则，统筹推进以宽带进村、互联网应用、乡镇气化、安全饮用水工程等为重点的基础设施建设，构建布局合理、结构优化、互联互通、城乡共享的基础设施体系，全面提升支撑保障能力。坚持实施通信“村村通工程”。鼓励社会资本、供销社等各类主体建设涉农电商平台，拓宽农产品、民俗产品、乡村旅游等市场。实施乡镇气化工程，探索移动加气站、分散供暖等形式。加强水源地建设与保护，实施安全饮用水工程，保障饮水安全。发展公益性基本殡葬服务，支持公共殡仪馆、公益性骨灰安放（葬）设施和墓地建设。

四、突出成效树典型

1.民生改善效果明显。2011-2015年，延安市累计投入1222亿元保障和改善民生。延安率先在全省实现居民养老保险、医疗保险制度城乡一体化，延安医疗集团组建运行，率先在全省实现学前三年免费教育、义务教育营养改善计划全覆盖，9个县区通过国家义务教育基本均衡县和“双高双普”评估验收。17个重点镇卫生院达到了规范化创建标准。

2.基础设施建设加快。延安新区初具城市形象，为民服务中心搬迁入驻，延安大剧院投入运营，学习书院、3所幼儿园、桥沟新老城连接线和21条市政道路建成，部分居民安置房、保障房和干部职工住房具备交房条件，水电路讯、公园广场、综合管廊、运动休闲场所等投入使用。

3.农村住房改善突出。重点镇新建各类住房10.2万套，新型农村社区新建住宅30515套（间），改建住宅22277套（间），搬迁入住25111户9.3万人。

4.脱贫攻坚成果显著。以精准扶贫统揽农村工作全局，全市35万人摆脱贫困，其中黄龙、吴起、志丹3个县整体脱贫，7.4万因灾房屋倒损户搬入新居，移民搬迁和保障房建设属全省前列。

专题案例：

寻求县级公立医院改革路径的“子长样本”

近年来，子长县紧紧围绕率先实现人人享有基本医疗卫生服务目标，以创建“平价医院”为突破口，以解决群众看病难看病贵问题为着力点，全面建立医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、综合监管、保障支撑六大体系，创新完善政府保障、监督监管等六项机制，扎实推进县镇村三个层次综合改革，打造了县级公立医院改革的“子长样本”。

一、找准症结，着力补齐民生短板

子长县总人口27.3万人，地处陕北黄土高原、革命圣地延安，辖8镇1个街道办事处。子长既是革命老区，也是贫困山区，自然条件差、群众生活不富裕是子长最大的县情实际，特别是看病难、看病贵问题尤为突出。2006年全县农民人均纯收入仅为2407元，因病致贫、因病返贫的现象较为普遍。2007年县上通过大量前期考察、调研和分析得知，所谓的“看病难、看病贵”，在县域范围内更多地表现在看病贵问题上，群众因“贵”掏不起钱而“难”。看病贵则主要体现在药价虚高、检查费用高和大处方等方面，究其缘由，“以药养医”体制和政府投入缺位是其主要根源。

找准症结后，县委县政府主动作为、尽力而为，坚定维护群众健康就是发展生产力、降低就医负担就是增加群众收入的理念，在2008年6月全面打响深化医药卫生体制改革的攻坚战和持久战。

二、聚焦关键，综合施策探索路径

子长县以强化政府投入为保障，以破除以药养医机制为突破口，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新为动力，以综合施策为方法，创新不变公益本色、改革不忘为民宗旨，确保以公立医院为核心的各级医疗服务体系的健康良性运转。

1.政府主导、财政保障，凸显公立医院公益性质。政府投入缺位是造成群众看病难看病贵的重要原因。县上“七法”并重，创新启动“平价医院”创建工作。取消了15%的药品加成，零差率销售，医院形成的减收由财政补贴。下调CT、彩超等大型检查费用15%；把全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，将过去财政对医院70%的工资改为100%核发；将医务人员津贴补助纳入财政预算，县财政每年安排190万元公立医院人才奖励基金；县医院历史债务由财政统一打包，2013年10月已全部还清；医院基本建设和大型设备更新由财政负担；乡镇卫生院运转经费由财政每院每年定额补贴8-10万元，并安排60万元的优秀院长奖励资金；财政每年列支400万元重点学科建设经费。医改8年，县财政累计投入医药卫生事业资金9.74亿元，占财政总支出比例年均8.7%，年均增幅27.2%。2015年全县医改支出2400万元，占当年医药卫生事业总支出的8.6%，占县财政总支出的1.4%。总投资1.2亿元的县医院新门诊住院综合楼投入使用，投资6200万元的中医院迁建项目开工建设，投资2400万元的妇幼保健院和卫生监督综合楼建设项目进入招标阶段。累计投资3660万元，建成7个乡镇卫生院门诊住院楼，新建标准化村卫生室33个。投资480万元为中医院购置了16排CT，投资1200万元为县医院购置了64排螺旋CT，投资660多万元为所有卫生院配备了生化分析仪、中医药、救护车等设备，为4个中心卫生院购置了DR，累计投入800万元建成了区域卫生信息平台。可持续投入的财政保障机制，使公立医院回归了公益本位。

2.集中采购、统一配送，改革医药购销体系。以药养医机制的缺陷和虚高药价是造成群众看病贵的主要原因。针对这一顽疾，县上“三措”联动，持续扎实推进医药购销体系改革。2009年6月率先在全国建立了药品集中采购、统一配送制度，通过“三竞一议”确定了1家实力雄厚的国有企业，负责全县三级医疗机构的药品配送工作，以大额团购换取药品最低价，实现了公立医疗机构药品目录、价格、质量、采购、配送和结账的“六统一”，使药品价格总体下降40%，各类耗材、试剂下降15%，高值耗材下降25%；建立了基本药物目录动态调整制度，实现了省药品“三统一”目录全覆盖，配送目录动态调整，目前县级目录达975个品种1528个品规，价格较“三统一”目录低17.6%，乡级目录795个品种1650个品规，价格较“三统一”目录低15.17%；严把货款集中支付关，采购货款由各医疗机构按月转入配送中心专户，配送中心根据合同约定及时转入配送企业账户。2015年全县集中采购药品3000万元，可减轻群众就医负担1200多万元，基本药物配送率和使用率保持在95%和85%以上，药占比从改革前的61.3%下降到27.5%，切断了医药厂家、医药代表与医务人员之间的利益链条，一举使药价应声而落。

3.结对帮扶、上下协作，增强发展活力。优秀人才短缺、医疗技术薄弱是制约县级医疗卫生事业发展的突出难题。对此，县上牢牢抓住省内外三级医院对口支援县级医院的机遇，加大外引内联、上下协作力度。2010年以来，县医院先后与北大三院、省人民医院、西安交大二附院等建立了协作帮扶关系，与解放军第二炮兵医院建立了免费“网上远程专家会诊”系统，想方设法争取省市三级医院知名专家教授30多批100多人团队，到县长期开展坐诊、手术、教学等工作，帮助县医院发展了5个重点科室，开展了20多项新技术、新业务。同时县医院神经外科与延安市人民医院神经外科建立科室协作关系，提升了科室整体医疗技术水平；组建了以县医院、中医院为主体的医疗服务联合体，实施一体化管理，打造了4个医疗副中心，带动周边其它卫生院发展，初步形成了农村“四点四片区”的医疗服务新布局。依托县医院建立了县域医学影像远程会诊等7个共享中心。乡镇卫生院2012年住院2536人，占全县住院人次的18.6%，2015年住院8308人，占全县住院人次的20.7%；乡镇卫生院对标准化村卫生室实施“八统一、两独立”管理，村医实行院聘村用，协议管理，按绩效考核取酬，形成了外加推力、内增动力、分工协作、互利共赢的新机制。

子长县人民医院

4.质量第一、安全为要，创建多元化监管机制。对公立医院的院长、管理和医务人员，建立以目标责任制、岗位责任制为核心的监督机制，健全以政府、社会、患者、医疗机构为监督主体的四级网络。实行院长行政大查房，每月召开中层干部会议，对当月医疗质量系统分析，对门诊处方合格率、病历质量、抗生素使用率、药占比及检查占比等指标通报排名，以排名结果兑现奖惩。建立责任共担机制，对医疗责任纠纷（事故）造成的赔偿，按照3：3：3的比例，由医院、科室、个人共同承担赔付责任。开设急救急诊绿色通道，对急危重患者实行“先就诊、后挂号，先抢救、后交费，先住院、后办手续”的“三先三后”制度，确保危重病人得到及时救治。

5.科学考核、优化管理，推动医院持续发展。精细化管理是确保医院可持续发展的重要保障。县财政投入足额到位、以药养医之风明显遏制后，如何实现“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的公立医院改革目标，事关医改成败。基于此，县上从破除体制机制束缚入手，采取六项措施，不断深化公立医院内部改革。破解编制束缚难题，将全县床位由696张增加到916张，人员编制由1991年核定的657名增加到1073名，是全县23年来的首次调整，目前空编357名，为引进人才留下足够空间；落实了卫生系统用人自主权，公立医院引进优秀人才，由医院在编制限额内自主引进。2010年以来累计招聘医学类本科生278人，系统内人员调配由卫生局在编制限额内自行调整。对乡镇卫生院新招人员采取“县招镇用、身份留人”的办法，编制上挂县级医疗机构，财政给予比县级医疗机构同类人员高出15%的工资补助，服务年限达到5年的优秀人员，可直接回县级医疗机构工作。在中专以上临床医学毕业生中招聘24名村医，财政对规范化村卫生室村医每人每年补助300元养老保险金；建立符合医疗行业特点的绩效薪酬分配制度，推行了以全员聘任制为核心的人事制度改革，医护人员实现了由身份管理向岗位管理、单位用人向合同用人的转变。通过3次调整，把岗位工资与绩效工资的比例由“七三制”过渡到“六四制”，再过渡到“四六制”。推行差距控制管理，设定了差距控制红线，同科室医生绩效工资最大差距为5000元、护士3000元，超出部分递次减扣，使医务人员的收入差距严格控制在3-5倍之间，既拉大了收入差距，又兼顾了多数职工的利益，充分体现了多劳多得、优绩优酬；健全完善公立医院运行机制，每年将医院收支节余部分的40%用于正常运转、30%用于效益工资、30%用于发展基金，奠定医院事业可持续发展基础。推行财务分类分项目全成本核算制度，房屋按所占面积采取成本分摊法计提折旧，固定资产按服务年限直线分配法计提折旧，新增医疗设备按盈利多少阶梯分配法逐月计提折旧。县医院在新楼投用、水电暖等运行成本猛增的情况下，整体运行成本不增反降，2013年首次实现扭亏为盈，2015年业务收入达到1.08亿元，管理成本却同比下降15%。2014年至今，县医院依靠自身积累，相继投入各类医疗装备1357万元，更新基础设施1400万元，完成设施维修600余万元，实现了由依靠外部“输血”生存到依靠自我“造血”发展的历史性转变。

6.以文化人、厚培医德，重塑为民服务新形象。文化建设是医药卫生事业发展的灵魂。县上坚持“一切以病人为中心”的服务宗旨，深入践行社会主义核心价值观，紧紧围绕“质量致胜、服务致强”的发展理念，全方位培育打造确保公立医疗机构可持续发展的精神文化、管理文化、行为文化、廉政文化、环境文化，着力在医德医风改善、便民惠民服务等方面寻求突破，连续推出48项质量控制标准、15项控费规定、35条便民惠民新举措，实实在在造福全县百姓，赢得了人民群众的交口称赞，2015年在全县行风测评中群众满意度达98%。

三、靶向治疗，医改成果初步显现

群众是否满意是检验医改成败的试金石。政府主导下的医改“子长样本”，坚持“保基本、强基层、建机制”原则，通过“医疗、医保、医药”联动改革，推动了县域卫生事业持续健康发展，实现了门诊住院人次、患者满意度、医疗质量、职工收入“四提升”，门诊住院次均费用、医患纠纷、转院转诊率、医院运行成本“四下降”，达到了患者、医务人员、医院和政府“四满意”。

1.大幅度减轻了群众就医负担。与改革前相比，全县住院病人平均费用下降37%，门诊平均费用下降40%，公立医疗机构药品价格下降40%，药品收入占业务总收入比例从2007年的61.3%降低到目前的27.5%。其中县医院门诊次均费用138元，住院次均费用3440元，药占比25.8%，平均住院天数由9.9天下降到6.6天，所有控制性指标均低于全省二甲医院平均水平，一例胆结石手术由以前的6000多元降为改革后的3000多元。

2.调动了医务人员工作积极性。绩效分配良性竞争机制的建立，既合理拉大了医务人员的收入分配档次，又有效调动了各级各类医护人员的工作积极性、主动性和创造性，达到了公立医院在市场竞争中活力不减、人才不外流的改革初衷。与改革前相比，县医院职工年均收入由2.9万元提高到8.5万元，最高达20万元。中医医院和乡镇卫生院职工年均收入由2.4万元分别提高到6.6万元和6.1万元，村医年均收入达到2.2万元，基层卫生骨干没有发生一例因待遇问题而流失的现象。

3.提升了医疗服务能力和水平。医疗基础设施条件的显著改善，人才素质能力的不断提升，重点专科的陆续打造，从根本上缓解了医疗优秀人才短缺、医疗技术薄弱的难题。2015年全县总诊疗43万人次，县外总诊疗4.3万人次，县域内就诊率高达90.9%。其中县医院门急诊24.3万人次，较医改前增长214%，出院2.23万人次，增长418%，完成手术2200例，增长163%，业务量稳居全市各县区医院之首，真正把分级诊疗落到了实处。

4.推动了公立医院可持续发展。以县医院为例，改革前总收入3894.8万元，其中药品收入1751万元，占总收入的45.4%；财政补助957.8万元，占总收入的24.6%；医疗收入1178万元，占总收入的30%。2015年总收入1.49亿元，其中药品收入、财政补助、医疗收入分别占总收入的18.9%、26.5%和54.6%，从源头上遏制了以药养医的痼疾。

5.构筑了大卫生服务格局。公益性的管理机制，规范化的监管机制，科学合理的政府保障和多渠道补偿机制，竞争性的用人机制，激励性的薪酬分配机制，市场化的药品采购供应机制的建立完善，家庭医生团队签约服务的到位，三级卫生网络的稳固，大大增强了公立医院综合实力，实现了基本医疗和公共卫生服务的有机融合，形成了政府主导、城乡居民积极参与配合、全社会关注健康的大卫生格局，加快了城乡公共卫生服务均等化步伐。